我国职工医疗保险制度改革历程

1993年 党的十四届三中全会提出建立社会统筹和个人帐户相结合的社会医疗保险制度

1994年 国务院在江苏省镇江市、江西省九江市进行统帐结合的医疗保险制度改革试点

1996年 医疗保险制度改革试点扩到全国40多个城市

1998年 国务院召开全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议,同时下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革决定》(国发[1998]44号)。至此城镇职工医疗保险制度改革在全国范围内开展

2002年 全国城镇职工医疗保险参保人数9400万人;其中,我省参保人数124万人,参保人数占应参保240万人的52%

 

 

兰州地区医疗保险制度改革情况

 

★统筹单位

省直机关事业单位

兰州市

省电力公司

兰州铁路局

★参保人数

省直机关事业单位6 0000 人左右

兰州市 800000 人左右

省电力公司 47000 人左右

兰州铁路局 83000 人左右

 

省直基本情况

2001101日,甘肃省省直机关事业单位职工基本医疗保险制度正式启动实施

   ★参保范围

  ●省级党群机关、人大、政协机关、各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位 

  ●省直国家行政机关

  ●省级审判机关、检察机关 

  ●财政全额供给及部分供给经费的省直事业单位、社会团体

 

参保情况

    参保人数57826人,在职职工43404人。

45岁以下31443人,占54%

46岁以上9961人,占21%

退休人员14422人,占25%

定点医疗机构认定情况

认定定点医疗机构资格381家;

认定定点零售药店资格241

 

主要政策介绍

 

基本原则和改革目的

原则

   ●基本保障(有多少钱办多大的事)

   ●广泛覆盖

   ●双方负担

   统账结合

   ●多层次保障

机制

   ●分担机制

   ●竞争机制

目的

   ●用比较低廉的价格提供比较优质的服务

 

特点

  ● 改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗,实现福利保障到社会保险的转变;

  ● 改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费,增加了个人自我保障责任,实现权利与义务的统一;

  ● 改变过去各个单位分散管理为社会化管理,实现医疗保险基金的统筹共济;

  ● 实行社会统筹和个人账户相结合,建立、患、保三方制约机制。

主要内容框架

   ● 建立合理负担的共同缴费机制

   ● 建立统筹基金和个人帐户制度

   ● 建立统帐分开、范围明确的支付机制

   ● 建立有效制约的医疗服务管理机制

   ● 建立统一的社会化管理服务体制

   ● 建立完善有效的监管机制

 

基本医疗保险基金筹集

 

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

          单位按本单位职工工资总额的6%缴纳;     

           职工按本人工资收入的2%缴纳;              

          退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

个人账户是社会保险经办机构为参保人员设立的医疗终身账户,用于记录、存储个人缴纳的医疗保险费和从单位缴费中划入的基本医疗保险费。

个人账户主要用于支付门诊医疗费用

个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承,超支不补

个人账户的资金包括:
●职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户
●用人单位缴纳的基本医疗保险费按职工(退休人员)本人工资或退休金的一定比例计入个人账户
●个人账户利息收入

 

 

统筹基金

统筹基金为单位缴纳的基本医疗保险费,在扣除划入个人账户后的剩余部分

统筹基金主要用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围规定的住院医疗费用

统筹基金支付设立起付标准

  最高支付限额,在起付标准以上、

  最高支付限额以下个人还要自负

  一定比例的费用

统筹基金个人账户分别管理、

  分开核算,互不挤占

 

 

起付标准

起付标准是准予进入统筹基金支付的门槛,原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。

2001年一、二、三级医院的起付标准分别为:

      一级医院 400元

      二级医院 550元

      三级医院 700元

参保人员在当年内多次住院,从第二次住院起,起付标准依次递减20%,但最低不得低于上述标准标准的50%

 

最高支付限额

最高支付限额是统筹基金在一个结算年度所能支付的最高限额,也称封顶线,按当地职工年平均工资的4倍左右确定。2001年统筹基金最高支付限额为26000元。

 

 

 

医疗保险服务管理

 

 

定点管理

为满足职工多样的基本医疗需求,基本医疗保险允许不同类别、不同功能、不同级别的医药服务机构为参保职工提供基本医疗服务

为保障职工获得优质的医疗服务,基本医疗保险要对医药服务机构的定点资格进行审查

为提高医疗服务质量,降低服务成本,引入竞争,给参保职工选择医药服务机构的权利

 

不能纳入基本医疗保险用药范围的药品主要有:

 主要起营养滋补作用的药品

 部分可以入药的动物及动物肝脏器,干水果类

 用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂

 各类药品中的果类制剂,口服泡腾剂

 血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外)

 劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品

 

诊疗项目

准予支付的诊疗项目 指临床诊疗必需的、安全有效的和费用适宜的诊疗项目。

  支付部分费用的诊疗项目  指临床诊疗必需的和效果确定的、但需适当控制使用的诊疗项目。使用支付部分费用诊疗项目所发生的费用,先由参保人员自负10%,其余部分再按照基本医疗保险的规定支付。

  不予支付费用的诊疗项目  指非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

 

医疗服务设施范围和支付标准 

    是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断治疗和护理过程中必需的生活服务设施。主要包括按照每房3-4人以上病床普通住院床位费标准确定的住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费

   医疗机构向参保人员提供药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围以外的服务时,必须征得参保人员签字同意

 

住院就医

入院  参保人员需住院治疗的,应持以下证明到定点医院医疗保险管理部门办理住院登记手续。危急患者可先住院,3日内补办住院手续。

    ●主治医师开具的诊断证明(附门诊病情病历)

    ●住院专用介绍信

    ●《省直机关事业单位职工医疗保险证》

    ●本人身份证

     医院医疗保险管理部门核对后,对符合规定条件的,批准住院。入院时,参保人员应将《医疗保险证》交医院医疗保险管理部门保存。

 

 

出院   参保人员经过住院治疗符合出院条件的,及  时办理出院手续。出院时,参保人员应结清个人负担的费用,领回本人《医疗保险证》。应由统筹基金和公务员医疗补助支付的医疗费用,由省社会保险经办机构与定点医疗机构结算。医院开具的《省直机关事业单位职工医疗保险住院费用专用收据》,经参保人员或家属签字后有效。

  预缴金   参保人员入院时,须预缴一部分预缴金。预缴金额应按本人病情确定,主要用于住院期间自负部分的医疗费用,出院时,预缴金冲抵个人应负担部分,多退少补。

   

 

参保人员出院结算时需自付的医疗费用 

     基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和药品目录规定以外的医疗费用

   ●乙类药品和支付部分费用诊疗项目个人自付10%部分。其中,心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置换材料按国产普及型价格计算,超出部分由个人自负。无国产普及型价格可参照的,个人应先自付20%的费用

   ●起付标准

   ●封顶线以上医疗费用

   ●起付标准以上、最高支付限额以下按规定的自付比例应由个人负担部分

 

享受公务员医疗补助的参保人员出院时在基本医疗保险统筹基金结算的基础上,由所住医院一次核报公务员医疗补助

核报公务员医疗补助后,参保人员与医院结清补助后个人应实际自负的费用

 

 

转诊就医   是指参保人员已经收治住院,由于收治医院技术设备所限,安排病人到其他医疗机构进行某些项目的临床诊治,诊治完成后继续在原收治定点医疗机构住院治疗

    转诊就医所发生的医疗费用由原收治的定点医疗机构按规定承担,本人只在收治医院按规定承担自负部分医疗费用

   转院就医   是指因收治医院技术和设备条件所限,需将病人转往上级或异地医院住院治疗。转院就医均应经过转出医院医疗保险管理部门批准

 

 

家庭病床  参保人员患以下疾病,符合住院条件,但因特殊情况,可以申请设置家庭病床

    ●脑中风偏瘫丧失行动能力

    ●需卧床休息和牵引固定治疗的骨折患者

    ●恶性肿瘤晚期

    ●其它适合设置家庭病床的疾病

 

 

医疗保险费用结算办法

 

医疗保险费用结算办法是在资源供给量一定的情况下产生的,目的是控制医疗费用不合理支出,规范和引导医疗服务行为,保证统筹基金收支平衡,确保参保人员基本医疗

★医疗保险费用结算办法

  ●从结算对象上看主要是统筹基金结算,即住院医疗费用结算

  ●从结算主体上看主要是指医疗保险经办机构与医疗机构之间的结算行为

  ●从结算内容上看主要包括支付方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施

 

 

结算方式

 

按服务项目付费  保险机构根据医疗服务价格和医疗机构提供医疗服务的数量,计算医疗保险费用支付数额。系典型后付制支付方式。

★ 按服务单元付费  指首先按一定标准将医疗机构提供的一系列医疗服务划分为若干服务单元,如一个住院人次,然后根据往年资料并综合考虑其他影响因素,制定出每一服务单元的费用标准,如次均住院费用等,最后再按照医疗机构提供的服务单元数量进行付费。在我国各地的实际操作过程中,按服务单元付费往往指住院定额付费。

★ 按病种付费  指将疾病诊断为确定支付标准的标识,视医疗机构对每个病人提供的整个医疗服务过程为一个产出,对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的支付标准。

 

  按人头付费  指经办机构同医疗机构或医生协商并签订合同,按照在一定时期内定点医疗机构分管的参保人员数量及每人头每年的固定数额确定一个预算额度,医疗机构或医生负责向这一人群提供合同规定范围内的医疗服务。

  总额预付制   由政府或经办机构单方面或通过与医疗机构协商,来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算,医疗机构参保人员提供规定的医疗服务,并相对自主地确定预算款的使用。

 

定额结算办法利弊

★优点

 ●支付标准单一、直观,易于执行。

 ●鼓励医疗机构降低定额内服务成本。

 ●减少经办机构审核工作量,降低管理成本。

★弊端

 ●由于支付总额与医疗机构提供的服务人(次)数成正比,容易刺激医疗机构分解住院次数。

 ●由于支付标准统一、固定,容易诱使医疗机构减少提代必要的医疗服务,增加自费费用,推诿重症病人。

 ●影响经办机构获取关于医疗服务利用与医疗费用支出的信息。

 

定额结算标准

定额结算标准以同级定点医疗机构上一年住院者平均住院日、日平均住院费用为基数,扣除应由参保人员自付部分及不合理医疗费用,综合考虑基本医疗服务质量等因素确定。以后均以上年度定额标准为基数,调整当年结算标准

相同级别医疗机构,采取相同的定额结算标准,专科医院、中医医院按各自定额标准结算住院医疗费用。

2001年度定额结算标准

  ●三等甲级医院  3600 元

  ●三等乙级医院  2500 元

  ●二等甲级医院  900 元

  ●二等乙级医院  900 

  ●一级医院      500 

 

定额结算补充措施

在实行定额结算的基础上,对患以下特殊病种的疾病或特殊诊疗项目的住院医疗费用,省社会保险经办机构年末根据统筹基金支付能力给予定点医疗机构一定补助。

   ☆特殊病种范围        ☆特殊诊疗项目补助范围

  ●急性肾功能衰竭          ●心脏直视手术

  ●恶性肿瘤                ●心脏介入治疗

  ●急性心梗                ●X刀、r刀、直线加速器治疗

  ●脑血管意外的急性期      ●器官移植

  ●急性重症胰腺炎          ●起搏器安装

  ●肝硬化失代偿期          ●慢性肾功能衰竭透析

  ●罕见的重症疾病

 

一些医院降低个人负担的措施

建立医疗保险药品目录通用名与商品名对应库

★ 提高医疗保险药品备药率,甲类药80%以上,乙类药60%以上

★ 合理确定药品结构,以国产中低档药品为主,满足一般群众需要

★ 严格控制医嘱、处方用药量;控制抗生素使用;控制胃肠外营养支持使用

★ 自费药品收入不作为科室收入考核

 

 

 自负比例

自负比例是起付标准以上最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。具体比例为

 

 

 

 

 

 

 

 


类别

 

 

 

 

 

 

 

 

 

返回